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医疗保险是指社会医疗保险。它是一种根据法律法规为工人患病时的基本医疗需要而建立的社会保险制度。 以下是为大家整理的关于医保基金监管工作计划的文章5篇 ,欢迎品鉴！

第一篇: 医保基金监管工作计划

　　2020年糜镇市场监管所在区委区政府及区市场监管局的领导下，全所人员积极努力工作，采取有效措施实施监督管理，以“四个最严”为工作指导，积极开展食品安全各项工作，与区局各部门协调配合，加强食品检查和食品抽检的监管力度，加大对学校周边食品流通餐饮服务以及食品加工小作坊的整治力度，严厉打击违法经营行为。同时，针对新冠疫情形势，加强对公共场所人员密集地方的管控，积极做好防护措施，保证环境卫生，人员流动有序。现将2020年全年的工作情况做如下总结：
　　一、加强政治理论和业务知识的学习。组织所内人员集中学习讨论《行政处罚法》《食品安全法》《产品质量法》《消费者权益保护法》以及食品抽检相关法律法规，每周一下午下班前一个小时是集体学习时间，大家通过相互学习讨论，加深理解提高自身业务水平;同时积极参加局里组织的培训会议，提高业务能力，同时积极学习各项会议精神，提高每位同志的政治素养和道德品质。
　　二、组织所内党员每周五下午集中学习党章党规，学习习近平关于“不忘初心、牢记使命”论述摘要以及习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要，认真做好笔记，并在学习中相互交流，互相探讨学习心得。
　　三、今年新冠疫情以来，组织所内人员加强对疫情防控期间所有相关冷链食品经营业户的管理工作，督促其经营场所开展卫生消毒，环境监测以及人员监测等工作，不定期对其场所进行抽查，对不符合疫情防控要求的环节，督促其进行整改，保证辖区内不出现新冠疫情隐患，
　　四、积极开展各项专项检查活动和抽检任务。自2020年1月份以来，分别开展了“两节”食品专项检查行动，农村假冒伪劣食品专项检查行动，学校周边食品专项检查行动等活动，有力的净化了我辖区内食品安全环境。1.加强执法监督检查，强化经营者的守法意识，切实落实经营主体责任，及时发现问题，提出问题，解决问题;对经营业户的难题帮扶解决，现场讲解帮助经营者完善索证索票制度。2.与经营者签订责任书，明确责任，提高重视程度，共签订责任书300余份。3.协助完成相关抽检任务，2020年共完成抽检任务300余批次。4.截止12月份，共处理行政处罚案件11件，完成罚没收入9.4万元。5.处理食品投诉举报100起，全部处理完毕，并获得消费者满意回复。6.积极提高食品安全区创建宣传力度，张贴发放食品安全宣传材料，健全食品业户监管档案，积极宣传食品安全消费常识，共发放张贴材料500余份。7.协助糜镇镇政府开展全国卫生乡镇创建的保持活动，共出动执法人次200余人，清理沿街门店内外环境卫生，禁止店外乱摆乱放，使糜镇镇内环境卫生得到极大改善，使全国卫生乡镇称号实至名归。
　　五、坚持廉洁勤政，改进工作作风。一年来，对全所工作人员严格要求，坚持勤俭节约，认真履行工作目标责任，端正工作态度，改进工作作风，没有发生利用工作之便徇私舞弊的现象。在工作中，对前来办事的群众，以礼待人，热情服务。在同事之间养成互帮互助的良好风气。在日常工作中严格执行党政干部廉洁自律。自尊自爱、不贪不占、不放纵自己，自觉抵制不正之风的侵袭。
　　2021年工作计划：
　　我所会积极完成区委区政府及区局交办的各项工作任务和工作指标。组织全所人员加强学习，认真学习相关法律法规知识，提高自身业务能力，以适应当前市场监管形势。同时，在工作中严格执法，遵守工作纪律，廉洁自律，热情服务。以饱满的热情投入到今后的工作中去。
　　总之，糜镇市场监管所全体人员会秉承着踏实认真的工作作风，严谨的工作态度，每位同志都会对自己进行高标准严要求，做好人民食品安全的守护卫士。

第二篇: 医保基金监管工作计划

　　今年以来，我所在市局党组的正确领导下，在相关业务股室的支持指导下，紧紧围绕市局总体工作要求，克服疫情带来的困难，以支持企业复工复产为首要任务，以服务地方发展为监管目标，加强监管，热心服务，深入开展特种设备、大气污染防治，转供电，治砂、禁渔、禁煤、价格收费、食品药品抽检、餐饮油烟净化、学校幼儿园食堂等相关工作，为地方经济发展做到了保驾护航，较好地完成了市局和办事处中心工作和政治任务。现将我所2020年度工作总结报告如下：
　　一、转变职能强化业务，适应基层新常态。
　　针对网上注册登记营业执照以及网上审核企业年报制度等要求，我所积极适应职能转变，学习新政策，掌握新本领，努力提升业务水平，为进一步做好辖区工作主动作为。
　　(一)认真做好辖区经济户口管理工作。截至目前，我所个体工商户5274户，农村专业合作社108户，各类企业987户。我所对新增企业做到了百分之百“当场办”工作，各类市场主体数量稳步增长。同时对辖区液化气站、天然气等重点风险企业及锅炉、电梯等特殊行业进行分类监管，做到百分百建立台账，做到摸清底数，心中有数。
　　(二)认真做好辖区年报等信用体系工作。在实行企业网上年报新制度后，我所积极宣传，耐心帮助，通过对各类市场主体发放《企业年度报告流程》，以及市场监督管理所现场接受咨询，协助指导等形式，认真服务辖区内年报工作。在年报截止日期后，又积极通知已列入《异常经营名录》的企业进行网上年度报告工作，以较为满意的年报率结束了本年度工报工作。
　　(三)认真做好辖区违法经营行为查处工作。以规范指导为主，行政处罚为辅的原则对辖区违法经营企业和活动进行有效规范与查处。今年以来，我所和执法大队联办、正在立调查的案件10多件(外调案件5件，商标侵权案件1件，特设案件3件，冒用厂名厂址1件，超过保质期1件)，案值9.5万元。在查办案件总数上较去年有所增加，在查办案件性质种类上也有所丰富，特别是针对特种设备等涉及安全生产的案件查办，对辖区市场经营环境和安全生产秩序起到了有效规范作用。
　　(四)继续完善药品安全管理，深入开展药品安全问题整治和药品流通领域集中整治，突出“不凭处方销售处方药”、“易制毒类药品销售”、“中药饮片质量”等问题整治，检查药品经营单位3家，责令改正2起，保障人民群众用药安全。配合市局抓好药品抽检工作，全年抽检6批次，合格率100%。
　　二、日常巡查依法履职，专项治理多措并举。
　　针对我所辖区主体市场特点，从实际出发，我所在确保日常巡查依法履职尽责的基础上，结合上级各项专项整治方案以及节假日市场监管要求，多措并举，对辖区市场主体进行分类监管。
　　(一)重点节日专项巡查，确保市场良好秩序。截止目前，我所以根据市局节日方案安排部署开展了“元旦、春节”两节市场专项检查、“五一”期间市场专项检查以及“中秋、国庆”两节市场专项检查等行动。着眼各个节日特点对辖区特种设备重点企业、节日产品等进行有针对性的重点监督检查，确保了节假日市场秩序和消费安全。
　　(二)专项治理多措并举，有效提升监管成效。
　　截止目前，我所根据市局安排部署先后开展了农资抽检专项专项整治、成品油市场、校园周边环境整治，特种设备专项整治等工作。在各项专项整治行动中细化了监管目标，补充了日常监管的不足，有效提升了监管成效。
　　(三)重点企业行业分类，治理隐患保障安全。基于我所的特种设备、液化气站、加油站等重点行业多而且散的特点，我所认真建立完善重点企业档案台账登记和巡查制度，严格按照东区、西区责任划分进行每季度一次的重点企业市场巡查工作。努力做到重点企业全覆盖，安全监管无死角。
　　(四)特种设备重点监管，治理隐患保障安全。针对我所特种设备监管力量薄弱，经验知识不足的问题，在局股室指导下，我所努力积极进入特种设备监管角色，通过多次参加市安全培训班等形式，努力学习提升业务素质和执法能力。目前我所辖区共有31户(其中1户停产停业)涉及特种设备的企业，全部建立了特种设备安全监管档案，做到了底数清，隐患明。通过对特种设备纳入重点监管，我所对辖区隐患积极排查，下达《特种设备安全检查指令书》3份。通过这一年来对于特种设备安全监管从零认识到全监管的逐步转变，我所逐渐打破了不想管，不敢管，不会管的局面，努力发现隐患，及时采取措施，保障安全生产，取得一定成效。
　　四、及时处理投诉举报回应群众关切。
　　对于群众投诉，我所积极应对，认真处理，做到抓早抓小。不少投诉举报在前期早发现早介入，将投诉处理在萌芽中，同时做好与投诉人的沟通，防止重复投诉。2020年我所共受理食药等类投诉举报15件，物价类投诉举报2件。对于群众投诉热点问题，均及时反馈。全部处理回复完结，实现了无积案，群众满意率100%。
　　五、问题不足依然突出，解决需靠方法意识。
　　在基本完成全年工作任务之余，我所上下也对工作中存在的问题和不足有着清醒的认识。机构改革开局之年，大市场监管的对象在体量、覆盖面和专业技能方面提出了更宽、更高、更严的要求，业务上，执法水平有待提高，办案单调不能满足监管需要，特种设备等安全隐患处理还不足以做到无风险点，日常监管下乡走访次数和成效还需增加提高;思想上，主动工作能动性不足，畏难享受情绪尚存，服务意识尚不能满足人民群众和经济发展需求。在今后的工作中，我们要着力从工作方法上更加注重科学性和计划性，组织好工作，安排好人员。同时也要从业务上积极学习，提升执法水平和监管水平;思想上转变态度，提升责任意识和服务意识。
　　五、服务发展任重道远，展望未来信心依旧。
　　今年以来，在全所干部职工团结协作、共同努力下，取得了一些工作成效。但是，在新形式下基层市场监管工作中的仍存在很多难题和挑战，在查处治砂、禁渔、禁煤、特种设备监察和重点企业监管中我们还存在不少风险点和隐患，工作还有很多不到位之处，这都是我所明年工作中需要加强和改善的动力和着力点，相信通过我所全体成员认真不懈的努力工作，一定会取得更为满意的工作成效，在未来的工作中更加满怀信心的服务辖区市场主体，保障辖区市场秩序。
　　2021年工作计划
　　在抓好日常监管和巡查以及上级业务主管部门安排的各类专项检查工作同时，主要做好以下几个方面的工作：
　　一、继续加强党风廉政教育和两学一做教育活动，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，继续改善工作作风，督促全所履职尽责，落实监管职能。
　　二、突出监管重点，确保不发生系统性重大安全事故
　　一是提升特种设备、食品药品安全监管水平。继续开展“餐饮示范店”、“放心药店”“放心食堂”创建活动，激发经营户自觉遵守自律制度，提升生产经营水平，提升监管效率和效果。同时及时发现和防范潜在风验，提高特种设备、食品、药品监管等工作的预见性和针对性。
　　二是加大学校幼儿园食堂等单位的食品安全监管，确保无重大食品事件发生。
　　三是实现食品、药品和涉及民生和人体健康工业产品抽检全覆盖，倒逼生产经营者履行安全“第一责任人”责任。四是利用各个时间节点，广泛开展法制宣传，认真组织开展12315食品安全周和安全用药月活动。
　　三、重点解决监管信息普查死角和信息异动更新问题，排查企业退市，确保辖区市场主体信息的准确度。
　　四、稳步开展各项物价专项检查，有效处理物价投诉，回应群众关切。
　　五、在单位的层面上，加强执法办案方向和领域的研究和引导，推进在新业态、新模式方面办大案的突破;加大激励机制的大胆创新和逐步完善，营造氛围提升办案动力;同时学会巧接外力以及和其他兄弟部门的联系和配合，集中各方优势资源办案促增收。
　　六、将创文工作融入日常监管，履职尽责做好本行业监管，巩固前期创建成果，做好推进创文工作长效化，冲刺省级文明城市成功验收。

第三篇: 医保基金监管工作计划

　　2020年上半年,我所在局党组正确领导下、在镇党委政府的关心支持下，在局各职能科室的指导下，当地党政机关的通力协作下，紧紧围绕保障市场监管工作为根本目标。针对新形势、新任务，我所积极适应职能转变，学习新政策，掌握新本领，努力提升业务水平，为进一步做好辖区内市场监管工作主动作为。较好的完成了上半年各项工作目标任务，现总结如下：
　　一、加强安全管理，转变职能强化业务，适应基层新常态
　　1、摸清家底，严抓日常监管。根据日常检查情况及时更新工作台帐，建档率达到了100%，并对辖区182家被监管对象进行了监督检查，共发放监督意见书182份，出动执法人员546人次。
　　2、突出重点，各项整治和监管见成效。开展新型冠状病毒防控工作;元旦、春节、五一、清明等节前检查;春季学校食堂及校园周边检查;不合格化妆品排查;自制面制品隐患排查;不合格药品排查;配合开展药品抽检;药械化购销渠道专项整治;白酒专项检查;农村食品安全专项整治;校园及周边“五毛食品”专项检查;严厉打击违法违规经营使用医疗器械专项整治;非洲猪瘟排查;特种设备专项检查;扶贫攻坚工作;农专社专项检查;双随机检查;工商年报信用体系工作;创建船山区文明示范经济区开展的工作;经济户口管理工作;为辖区内各项重大活动得以顺利开展保驾护航。
　　3、快检抽检相结合，监管全覆盖。积极开展快检开放日相关活动，配合各股室开展专项抽检工作。
　　4、积极推进“明厨亮灶”、“量化分级”、“电子监管”工作。对新开办的餐饮服务单位，引导其按照“明厨亮灶”的要求，优化布局场所，达到“明厨亮灶”要求;对辖区餐饮单位进行了量化分级工作，达到了以“点带面”全面优化监管。
　　5、疏堵结合，严格市场准入制，遏制违法违规行为。共办理“三小”备案证10个。受理投诉举报16起，群众满意率达100%。
　　二、加强培训学习，提升执法队伍综合素质
　　1、每周一上午定为全所学习日，开展了《食品安全法》、《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《四川省小作坊、小经营店及摊贩管理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《特种设备管理条例》等法律、法规及党风廉政建设相关知识点的学习及讨论。
　　2、对辖区协管员进行了1次业务培训;开展了1次食品药品安全知识进社区;1次食品药品安全知识进学校的活动;1次计量日宣传活动。
　　三、存在的问题和困难
　　我所在各位同事的共同努力协作下完成了上半年的工作目标及任务，在工作中我所存在以下问题和困难：
　　(一)因为人手不够，对辖区内市场监管力度不足，望区局领导根据实际情况充实基层力量理想的基层所至少配备5名执法人员，分别有食药2名，工商2名，1名质检人员，针对市场监管的新形势、新任务。工作任务繁琐、一些专业知识、相关法律法规并不太熟悉，给市场监管工作带来一定的困难。
　　(二)协管员对该工作重要性意识不到位、责任心不强，基本上都是身兼数职，工作重心没有放在市场监管中来，未按要求落实相关工作要求。
　　(三)食品行业自律意识、守法意识差，特别是农村小餐饮经营者和食品流通经营户食品安全意识薄弱，从业人员年龄偏大，素质参差不齐。
　　2020年下半年工作计划
　　我所将继续学习上级文件精神，结合习总书记的“四个最严”，坚持依法行政，努力实现市场监管工作再上新台阶。
　　(一) 加强培训指导，增强责任心。充分调动发挥好市场监管的作用，进一步加强农村食品药品安全监管，整合和完善乡镇、村食品药品安全监管网络，强化食品、药品、特种设备等安全监管力度，确保广大群众生命安全。
　　(二)加大宣传力度，营造良好氛围。积极开展法律、法规及日常食品药品安全知识宣传，以多层次、多形式、多渠道的食药安全知识宣传，不断增强人民群众的生产、经营、管理的法制意识和安全意识。
　　(三)加大对“三小条例”的贯彻实施，落实备案许可。通过日常巡查、组织培训、科普宣传等形式提高“三小”范围内的经营者对“三小条例”备案制度的认识，积极开展备案许可，增强经营者的责任意识和安全意识。加强对“三小”经营者的日常管理。
　　(四)加强日常监管，积极开展专项整治。强化流通、餐饮、药械、化妆品、特种设备的日常监管，积极开展各项安全整治行动，突出重点区域、重点环节的监管，不断促进规范化经营
　　(五)加强理论和业务知识学习。坚持集体学习和个人学习相结合，不断提高执法队伍素质，建设一支政治素质过硬，业务能力强的市场监管队伍，确保人民群众生命健康安全。

第四篇: 医保基金监管工作计划

　　为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：

　　一、加大打击力度，巩固高压态势

　　（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

　　（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

　　（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

　　二、检查内容

　　（一）医疗机构。

　　1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

　　2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

　　3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

　　4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

　　5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

　　6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

　　8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

　　9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

　　10.套取、骗取医保基金的其他行为。

　　（二）定点零售药店。

　　1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

　　2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

　　3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

　　4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

　　5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

　　6.套取、骗取医保基金的其他行为。

　　三、工作职责

　　（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

　　（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

　　（四）医服中心职责：完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及180补充保险业务过程中，对由城乡居民基本医保基金支付的治疗，药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿，须严格执行城乡居民基本医保管理规则，自觉主动接受县医保中心监督指导，及时受理和解决参保居民提出和反映的问题，对有关城乡居民基本医保的问题及时整改。对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的，全额承担医保基金损失费用，接受从经办费用中扣减损失费用，经办费用扣减不足的，负责补齐。按协议对定点医疗机构进行监管，对具体医疗行为实施网上实时监控。包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用，是否存在不合理用药（医用耗材）、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为。

　　四、工作步骤

　　按照国家、省、市部署，我县监督稽查行动从2020年3月到2020年12月分四个阶段进行。

　　第一阶段：动员部署阶段（3月下旬）。进行动员部署，组建专项行动检查组，制定行动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

　　第二阶段：集中检查阶段（4月—8月底）。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查，结合我县实际开展内部排查实施常态监督检查常态化，每月不定期检查核查不少于一次。根据日常监管、和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚，情节严重的从严、从重、从快处理到位。

　　第三阶段：整顿处理总结阶段（9月至12月）。对本年度中稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，有违法违规行为的及时处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理，同时依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化。同时将骗保行为纳入诚信管理体系，建立“黑名单”制度，并向社会公开。

第五篇: 医保基金监管工作计划

　　为贯彻落实党中央、国务院及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。

　　二、工作目标

　　进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。

　　三、监管重点

　　坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全

　　面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。

　　监管和治理的重点为：

　　（一）医疗机构医保管理问题

　　1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　（二）一般违法违规问题

　　1.分解住院、挂床住院；

　　2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或扩获得其他非法利益提供便利；

　　6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

　　（三）欺诈骗保问题

　　1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　3.虚构医药服务项目；

　　4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　四、重点工作任务

　　（一）落实《条例》，推进依法监督管理

　　将《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，在深入学习、大力宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》上下大力气，做到宣传、培训、执行全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全县医保系统依法行政能力和水平。

　　1.广泛宣传解读。2021年4月，在全县范围内开展以“宣传贯彻落实条例、加强医保基金监管”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　　2.开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。

　　3.推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治度审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。

　　（二）突出重点，强化基金日常监管

　　针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。

　　1.开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，由县医疗保障局牵头组织，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。现场检查重点为：对2018年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等，以及国家谈判药品、耗材中选产品使用等医保政策执行情况。全覆盖检查时间为：2021年3月份开始，持续到2021年底；检查方式为：飞行检查、交叉检查、日常检查、集中检查、突击检查等方式；检查方法为：通过信息数据筛查、现场检查、抽取病案评审、走访调查、电话回访等方法实现检查全覆盖。检查人员为：县级检查由县医疗保障局牵头，县卫生健康委、县市场监管局协同，组织有关信息、医疗审核、财务、法律、价格检查执法等专业人员，积极引入、委托第三方机构协助开展检查。同时，积极配合省、市医疗保障局开展的第二次抽查范围全覆盖检查，对上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，分别按不低于10%、30%的比例进行随机抽查检查。

　　2.开展重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。由县医疗保障局牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金支付额较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，以数据筛查、病历审查、突击检查、明查暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象（检查时间随机，检查方式、方法、人员同上）。

　　3.专项整治“三假”。按照省、市统一部署要求，以太和县医疗机构骗保案为镜鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（即假病人、假病情、假票据），结合日常稽核检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报核查等多种形式，在全县范围内开展专项整治、精准打击，坚决做到调查发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。

　　4.全面开展“清零行动”。按照省、市统一部署要求，2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2020年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报县委、县政府和市医疗保障局。对于6月20日仍未能完成“销账清零”的，如进入司法程序等，逐项说明原因。

　　5.开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。

　　6.严格协议管理检查验收。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），县医保中心具体负责组织实施，于2021年6月底启动全县定点医药机构新一轮协议管理检查验收工作。对符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，按规定予以签订服务协议；对不符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，严禁降低标准办理，不予签订服务协议。

　　（三）多措并举，拓展基金监管方式

　　以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。

　　1.加快智能监控建设。市是国家医保智能监控系统试点市，县医疗保障局要加强与市医疗保障局对接，积极推进我县智能监控系统建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。组织实施好县总医院DRG付费方式改革试点运行。

　　2.强化社会监督。完善举报奖励制度，实施举报查实必奖并及时、足额兑现奖励资金。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。探索建立“吹哨人”、内部举报人制度，发挥哨点作用，提高监管实效。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切，引导社会舆论。

　　3.实施派驻督导。建立紧密型县域医共体派驻督导、驻点监督制度，由县医保中心向县总医院医共体牵头单位（县总医院）派驻2名医保基金监管督察员，驻点、现场监督，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。

　　4.加强医保经办机构内控制度建设。县医疗保障部门要根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。

　　5.健全基金安全评估制度。县医疗保障部门要加强对基金运行监测、监控和预警，建立健全基金安全评估制度。县医保中心规划财务、基金结算和信息征缴等岗位要按季度做好基金运行情况分析评估；遇有基金运行异常情况，县医疗保障部门要及时组织人员进行核查、干预，确保医保基金安全完整运行。

　　6.完善基金预算动态调整机制。县医疗保障部门要健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗服务行为规范、执行医保政策到位的定点医疗机构，要适时调整增加基金预算；对医疗服务行为不规范、执行医保政策不到位的定点医疗机构，要适时调整核减基金预算。

　　（四）加大投入，推进监管制度体系建设

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，县医疗保障、卫生健康、市场监管部门及医疗卫生机构等责任主体务必提高政治站位，勇于担当作为，把维护参保群众切身利益作为工作的出发点和落脚点，千方百计守护好医保基金安全。

　　1.完善执法体系。加强基金监管执法体系、执法机构、执法队伍建设，设立专职化基金监管机构，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

　　2.强化部门协同。县医疗保障部门要积极协同县纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，落实联席会议制度，形成监管工作合力，组织开展联合检查。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度。强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。

　　3.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。

　　五、工作要求

　　认真贯彻总书记关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚决落实党中央、国务院决策部署，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，突出“四看四促”，深刻对照整改，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。

　　（一）提高政治站位。县医疗保障、卫生健康等管理部门要深入学习领会总书记关于医疗保障工作和卫生健康工作的重要论述，进一步提高认识、认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》的安排部署，切实抓好专项治理、专项整治工作任务，以“零容忍”态度严厉打击各类医保违法违规行为和各类医疗乱象，坚决维护好医保基金安全。

　　（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。统筹开展好医保系统“定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动”和卫健系统“规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动”，成立由县医保局、县卫健委主要负责人为双组长的工作专班，县医保局和县卫健委分管负责人任副组长，县医保中心、县卫健综合监督执法大队和县医保局、县卫健委职能股室负责人为成员。

　　（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

　　（四）强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。落实要情报告制度，对重大案情要及时报告县委、县政府。

医保工作计划和措施 医保体检计划书

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